迟迟没怀上,可能是黄体功能惹的祸

日期: 2018-05-28
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高龄妇女是指年龄超过35周岁的妇女,确切的说是指预产期时年龄超过35周岁。国际上公认35岁之后妇女的生育能力逐渐下降及母儿不良结局明显增加。2016年国内“二孩政策”全面开放,迎来高龄妇女的生育高峰。高龄妇女妊娠风险增高,因此孕前必需进行心理、病史和体格以及生育功能等全面评估,以降低母儿不良结局的发生率。

 

一、高龄妇女孕前心理状态的评估

1.高龄妇女孕前心理特征

高龄妇女产生心理问题主要源于生理和社会两方面。生理上由于高龄需承担更多的妊娠风险:不孕症、流产、早产、死胎、胎儿染色体异常、胎儿畸形、胎儿发育异常、妊娠并发症及合并症等,特别是不孕症及不良孕产史明显增加高龄妇女的心理压力。另一方面在职场及家庭承担更高的社会心理负担,担心因妊娠分娩影响职业晋升和家庭和睦。

 

2.高龄妇女孕前心理的评估方法

如果高龄妇女表现出烦躁、多疑、多虑等焦虑及抑郁的相关症状,建议患者到心理专科进行医院焦虑及抑郁量表测量 

(hospitalanxietyanddepressionscale,HADS) ,按流行病学调查问卷方法,对患者进行初步评估。另外也可以选择焦虑自评量表(SAS) 和抑郁自评量表(SDS) 。


3.高龄妇女孕前心理问题的处理办法

① 调节孕前情绪

通过孕前健康教育,开设辅助生殖知识讲座和孕妇学校,让高龄妇女了解各种辅助生殖技术的利弊,孕育胎儿的过程及各期发生的生理变化,使其对妊娠分娩有一个正确的认识。重点在于让其正确认识各种并发症的可能性及预防措施,使其明白多数高龄妇女在合理的产前检查及监护下妊娠结局是令人满意的,并消除各种疑虑及担忧。

② 亲人的陪伴

亲人应经常抽空陪伴日常各种活动,尽量减少家庭琐事对孕妇的不良刺激。医务人员可以组织孕妇产前学习有关分娩知识,消除紧张、疑虑、恐惧心理。根据情况给予适当的疏导、解释、安慰、理解、支持、关怀,解除各种孕前心理负担。

③ 保持健康的生活方式

良好的生活方式和行为是受健康心理所支配,良好的生活方式和行为不仅能促进母体和胎儿的身体健康,而且又是心理健康的保障。因此,高龄妇女在孕前就应该开始坚持生活规律,科学饮食,参加户外运动,戒烟戒酒,远离宠物,并有意识地调整自己的生活方式,使之适应优生的需要。

④ 心理咨询

高龄妇女表现出严重的焦虑、抑郁等情绪时,应当指引家属送其到心理专科进一步确诊并治疗,根据具体情况必要时使用药物治疗控制病情。由于孕前的不良心理因素严重影响母儿预后,因此需待病情稳定后方可考虑妊娠。

 

二、高龄妇女病史及体格评估

高龄妇女有慢性疾病或身体不良状况时妊娠风险会增高,但对于身体健康的妇女而言,没有慢性疾病,其风险会降低。孕前对慢性疾病如糖尿病和高血压病加强预防和管理,以及其他饮食和药物干预,是非常重要的。因此,高龄妇女病史及体格方面需进行详细评估,如: 家族遗传史、既往慢性病史、生育史、手术史、药物服用史等。采集相关病史及检查结果进行综合分析,识别、判断和评估可能存在的导致出生缺陷等不良妊娠结局风险因素,避免或去除风险因素,改善妊娠结局。

 

1.高龄妇女的病史

① 家族遗传史

夫妻双方家族中存在某种遗传性疾病的先征者,那么孕前必须遗传咨询,评估该遗传疾病的再发风险及应对策略。

② 既往慢性病史

高龄妇女患高血压、糖尿病、甲状腺疾病、自身免疫疾病、病毒性肝炎等传染性疾病的机会升高。孕前应当专科评估内科病情是否稳定,评估能否耐受妊娠,使用药物是否对胎儿存在影响,孕前需更换对胎儿影响小的药物。另外需评估是否有肿瘤放疗及化疗治疗史。权衡利弊决定是否适宜妊娠及了解孕期可能存在风险和应对措施。

③ 手术史

腹部手术史特别是妇科手术史对生育可能存在一定影响,高龄妇女孕前应全面评估风险。如剖宫产、卵巢手术、子宫肌瘤手术、宫颈手术等。剖宫产次数越多出现前置胎盘、胎盘植入风险增加;卵巢手术导致卵巢组织破坏,使卵巢储备功能下降;子宫肌瘤术后瘢痕形成增加孕期子宫破裂风险;宫颈手术有导致宫颈粘连及宫颈机能不全等可能。孕前全面评估手术史,以便孕期加强监护。

④ 生育史

既往生育史重点在于了解不良生育史,复发性流产史、死胎史、早产史、畸形胎儿史等情况。复发流产的病因复杂,明确是否存在遗传因素、免疫因素、血栓前状态、感染因素等,对下次妊娠有指导作用。两次以上晚期流产史及早产史的患者孕前明确是否有宫颈机能不全,孕期应适当干预。

 

2.高龄妇女体格评估

高龄妇女体格方面需要进行常规妇科检查及体格检查,例如: 盆腔双合诊、宫颈癌筛查、生殖道分泌物检查、心肺听诊、血常规、肝肾功能、地中海贫血及传染病检查等。

 

三、高龄妇女生殖功能评估

高龄妇女的生育力逐渐下降, 37岁之后生育力下降更迅速,同时合并其他影响生育力的疾病的风险也增加,例如子宫肌瘤( 主要影响子宫内膜和输卵管) 、输卵管疾病和子宫内膜异位症。因此,高龄妇女应该在超过6个月试孕失败的情况下快速评价生育力并接受相应的治疗。年龄>40岁的女性更应该及时接受评价和治疗。女性生殖功能评估应该包括卵巢、输卵管功能、子宫及宫颈情况等。高龄妇女可能存在众多不宜短时间内妊娠的高危因素,可考虑在生育能力下降前进行生育力的保护。同时需要评估男方生育力。

 

1.卵巢功能评估

卵巢储备功能是指卵巢内存留卵泡的数量和质量,反映女性的生育能力。目前采用年龄结合卵巢储备( 如窦卵泡数、抗苗勒管激素和卵子质量描述女性生育潜力) 是综合评价卵巢功能较好的方法。高龄妇女卵巢功能的检测方法包括:卵巢基础性激素和细胞因子的测定、卵巢刺激试验和卵巢超声影像学检查。

① 基础性激素的测定

目前常用的卵巢基础性激素及细胞因子检测包括: 基础卵泡刺激素(FSH) 、雌二醇(E2) 、抑制素B(inhibinB,INHB) 和抗苗勒管激素(AMH) 。月经周期第2~4 天(早卵泡期) 血清基础FSH和E2水平是最常用来评价卵巢储备功能的指标。对于高龄妇女FSH和E2水平升高是不良预后的独立预测因素。现普遍认同的正常卵巢储备功能的标准是早卵泡期FSH<10U/L,E2<292. 8pmol/L。INHB检测用于预测体外受精的成功率,并不推荐用作卵巢储备功能的常规项目。AMH是检测卵巢储备更好的标志物,卵泡期和黄体期都可以检测,基础AMH水平与卵巢功能呈正相关,与年龄呈负相关。

② 卵巢超声影像学检查

经阴道超声检查基础窦状卵泡数(AFC)和测量卵巢体积是评估卵巢储备功能最直接的检测手段。多数研究建议早卵泡期检测直径2~10mm的窦卵泡数,但也有个别研究建议检测直径3~8 mm的窦卵泡数。一般认为AFC<5个考虑卵巢储备功能降低。卵巢体积大小与卵巢储备的卵泡数目多少有关,体积大于3cm3提示卵巢反应性好。

③ 高龄妇女生育力的保护

如果高龄妇女处于一个非良好生育条件时:如肿瘤疾病需接受放化疗等导致卵巢早衰、内外科疾病需使用明确对胎儿有致畸作用的药物治疗、有早绝经家族史、社会因素推迟生育等情况,可以应用辅助生殖技术保护生育力。目前常用于女性生育力保护的方法有胚胎冷冻、卵母细胞冷冻和卵巢组织冷冻等手段。

 

2. 输卵管功能

输卵管通畅度检查的主要目的是检查输卵管是否通畅、了解宫腔和输卵管腔的形态及输卵管的阻塞部位,以及与周围组织的解剖关系,为确定输卵管性不孕的治疗方案提供依据。常用的方法有子宫输卵管通液术、子宫输卵管X 线造影、子宫输卵管超声造影、腹腔镜检查及宫腔镜检查术。


3.宫颈及子宫疾病

高龄妇女孕前需排除宫颈疾病,有筛查指征妇女应该进行宫颈癌筛查。如有两次以上晚期流产或早产史妇女需排除宫颈机能不全,孕前宫颈8号探条无阻力通过宫颈内口可诊断宫颈机能不全,应在孕15周左右实施预防性宫颈环扎术。子宫的评估首先可借助于超声检测子宫内膜的厚度、是否有子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜息肉等影响怀孕的因素存在,如有相关疾病应进行相应的处理。

 

4.配偶生育功能的评估

高龄妇女评估自身身心状态同时,不能忽略男性的评估。男性生育力评价依靠病史和检查,排除导致不育的生殖系统和内外科疾病,同时需进行精液分析检查。根据WHO第5版的精液分析标准,对少、弱、畸精症男性应接受专科治疗,必要时求助辅助生殖技术。

 

总之,高龄妇女的生育面临巨大的挑战,孕前必须详细评估身心健康状况,让其正确认识妊娠相关风险,减轻心理负担。另外孕期也应该加强产前检查和监护,及早发现并处理妊娠相关并发症及合并症,改善妊娠结局。

 

本文作者:上海市第六人民医院 陶敏芳大夫

 


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